01625 Rückvergütung über das G-DRG System (stationäre Versorgung)

Wie der Name „Pauschale” bereits aussagt, werden somatische Krankenhausbehandlungen mit einem festgelegten Erstattungsbetrag für eine innerklinisch erbrachte Leistung vergütet. Unabhängig davon, ob es sich um einen stationären oder teilstationären Behandlungsfall oder um einen Kassen- oder Privatpatienten gehandelt hat.

Betriebskosten
Ausnahmslos alle Erlöse zur Deckung der Betriebskosten werden über Pauschalbeträge durch die Kostenträger (Krankenkassen) vergütet. Diese Pauschalen nennt man DRG (Diagnosis Related Groups). Die Einnahmen aus den DRGs müssen alle für den Krankenhausbetrieb anfallenden Kosten decken. Im Wesentlichen zu nennen sind hier die Personalkosten (von der Direktion bis hin zur Reinigungskraft), das medizinische Verbrauchsmaterial, Anlagegüter mit einem Lebenszyklus bis zu drei Jahren sowie Kosten für die nicht medizinische Infrastruktur (Müllentsorgung etc.). Neben den Einnahmen aus DRG stehen dem Krankenhaus nur begrenzt Möglichkeiten zur Verfügung, die Erlöse zur Betriebskostendeckung positiv zu beeinflussen. Zu nennen sind hier Zu- und Abschläge, Wahlleistungen sowie NUB (neue Untersuchung und Behandlungsmethoden). Auf Letztere werden wir zu einem späteren Zeitpunkt ausführlicher eingehen.

Investitionsstau
Alle anderen benötigten Gelder zum Zwecke der Aufrechterhaltung, Erweiterung oder Modernisierung, d. h. zur Sicherstellung der Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses werden von den Ländern bereitgestellt. Hierauf soll an dieser Stelle jedoch nicht weiter Bezug genommen werden. Jedoch nicht unerwähnt bleiben soll, dass der Investitionsstau Mitte des Jahres 2015 bei 12 Milliarden Euro lag. Somit nehmen die Einnahmen auf der Betriebskostenseite einen noch bedeutsameren Stellenwert ein (s. Abb. 1). Bestenfalls sind diese demnach nicht nur kostendeckend, sondern ermöglichen Überschüsse, um Investitionen selbstständig tätigen zu können.

Eindämmung der Gesundheitsausgaben
Verschiedene Faktoren der sozialwirtschaftlichen Entwicklungen der vergangenen Jahrzehnte haben dazu geführt, entsprechende Maßnahmen zur Eindämmung der Gesundheitsausgaben ergreifen zu müssen. Die demografische Entwicklung in Deutschland, gepaart mit der deutlich gestiegenen Lebenserwartung und der daraus resultierenden Morbidität unserer Bevölkerung, sind da nur die Wichtigsten zu nennenden Faktoren.

Lernen wir nun also dieses System zu verstehen, damit umzugehen und den bestmöglichen Weg zu finden, Innovative Produkte in das G-DRG-System zu implementieren.

Qualitativ hochwertige Spitzenmedizin zu sozialverträglichen Kosten, ausgerichtet am patientenrelevanten Zusatznutzen – dies gilt es nun zu realisieren.

Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems
Im Jahr 2004 wurde verpflichtend für alle Krankenhausleistungen der § 17b in das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) implementiert. Das Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze sieht vor, dass für DRG-Krankenhäuser die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems vorzunehmen ist.

Als geeignete Basis schien hier das australische DRG-System, das in eine für Deutschland modifizierte Version, die German Diagnosis Related Groups (G-DRG), überführt wurde. Das Deutsche Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) wurde durch die Selbstverwaltungspartner mit der Einführung, Pflege und Weiterentwicklung des G-DRG-Systems beauftragt. Wie das InEK den Aufgaben gerecht wird, wird an anderer Stelle ausführlich beschrieben.

Fallgruppen
Diese sogenannten DRGs bündeln alle im Krankenhaus erbrachten Leistungen in medizinisch sinnvolle und nach ökonomischem Aufwand vergleichbare „Fallgruppen”.

In Deutschland gibt es rund 1.200 solcher Fallgruppen/DRGs. Man kann sich denken, dass der Trichter sehr groß sein muss, gemessen an den Zigtausenden verschieden morbiden Patienten die täglich Deutschlands Krankenhäuser aufsuchen. So ist die angesteuerte Pauschale nicht immer logisch nachvollziehbar, da wie bereits erwähnt die Bündelung lediglich auf medizinisch und ökonomisch miteinander vergleichbaren Fällen basiert.

Kodierbare Diagnosen
Um aus einem Patientenfall eine DRG zu machen, werden alle während des stationären Aufenthalts aufgetretenen relevanten und kodierbaren Diagnosen, Therapien, Prozeduren sowie alle anderen zum Heilungsverlauf notwendig gewordenen Parameter dokumentiert. Zusammen mit weiteren patientenindividuellen Informationen, wie z. B. Beatmungsdauer, Alter, Geschlecht, Entlassungsgrund, werden diese in eine extra dafür vorgesehene Gruppierungssoftware eingegeben. Heraus kommt eine DRG – eine Zuordnung zu einer Fallgruppe mit festgelegten Relativgewichtspunkten.

Diagnosen, Therapien und Prozeduren beeinflussen die Zuordnung der DRG und nehmen somit Einfluss auf die Höhe des Erlöses. Für die Erstellung einer Diagnose, zur Durchführung einer Therapie oder Prozedur werden Medizinprodukte benötigt. Deren Refinanzierung findet demnach mit ganz wenigen Ausnahmen immer über eine Kodierung statt.

Parallel zur Konformitätsbewertung
Essenziell wichtig ist es somit, bereits parallel zur Konformitätsbewertung mit letztendlicher CE-Kennzeichnung eine Strategie zur Refinanzierung des Produkts zu erarbeiten. Denn ohne eine Kodierung über ICD-10- oder OPS-Schlüssel wird das Krankenhaus keinen kostenneutralen Einsatz des Medizinprodukts vornehmen können (s. Abb. 2). Folglich ist der Absatzmarkt „Krankenhaus” nicht zu erschließen.

Vierstelliger alphanumerischer Code
Jede DRG besteht aus einem vierstelligen alphanumerischen Kode. Die erste und die letzte Stelle der DRG werden mit einem Buchstaben betitelt, der über die Anwendung von ICD-10-Schlüsseln, also über Diagnosen, beeinflusst wird. Die mittleren beiden Stellen bestehen immer aus einer zweistelligen Zahlenkombination und geben die Partition der Behandlung an. Sie geben also Aufschluss darüber, ob es sich um eine operative, medizinische oder sonstige Behandlung gehandelt hat. Dessen Zuteilung geschieht über die Verwendung eines OPS.

Abbildung 3 zeigt den Aufbau einer DRG am Beispiel DRG L13A.