04312 Erstattungsfähigkeit in der Pflege – Der Weg eines Produkts in das Hilfsmittel- oder Pflegehilfsmittelverzeichnis
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Der Gesundheits- und Pflegemarkt ist hoch reguliert. Bei der Integration von Produkten in den Gesundheits- und Pflegemarkt ist die Aufnahme in das Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelverzeichnis deshalb anzustreben. Der vorliegende Beitrag geht auf die Erstattungsfähigkeit, insbesondere von Pflegehilfsmitteln, ein und beschreibt den Weg sowie die grundlegenden Voraussetzungen zur Aufnahme eines Produkts in das Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelverzeichnis. Vor allem bei der Bewertung technischer Innovationen, die in das Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgenommen werden sollen, ergeben sich zahlreiche Fragen die im Status quo dazu führen, dass technische Innovationen kaum in der Pflegepraxis Anwendung finden. von: |
1 Die soziale Pflegeversicherung
Teilkaskoversicherung
Finanzierungsseitig bewegt sich die Pflege zwischen dem SGB V (gesetzliche Krankenversicherung) und dem SGB XI (soziale Pflegeversicherung). Die soziale Pflegeversicherung (SPV) ist das jüngste der sozialen Sicherungssysteme in Deutschland. Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) handelt es sich bei der SPV um eine „Teilkaskoversicherung”, die die Ausgaben für die Grundpflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung übernimmt. Die Ausgaben für Unterkunft und Versorgung liegen komplett in der finanziellen Verantwortung des Pflegebedürftigen. In den Bereich der Kostenübernahme durch die Kranken- und Pflegeversicherung fallen in der Regel auch Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, also Medizinprodukte im Sinne der Rechtslage (MDD [1] bzw. MDR [2]). Soll ein Produkt in die Erstattungsfähigkeit aufgenommen werden, so ist zu prüfen, ob das Produkt als Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel anerkannt werden kann.
Finanzierungsseitig bewegt sich die Pflege zwischen dem SGB V (gesetzliche Krankenversicherung) und dem SGB XI (soziale Pflegeversicherung). Die soziale Pflegeversicherung (SPV) ist das jüngste der sozialen Sicherungssysteme in Deutschland. Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) handelt es sich bei der SPV um eine „Teilkaskoversicherung”, die die Ausgaben für die Grundpflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung übernimmt. Die Ausgaben für Unterkunft und Versorgung liegen komplett in der finanziellen Verantwortung des Pflegebedürftigen. In den Bereich der Kostenübernahme durch die Kranken- und Pflegeversicherung fallen in der Regel auch Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, also Medizinprodukte im Sinne der Rechtslage (MDD [1] bzw. MDR [2]). Soll ein Produkt in die Erstattungsfähigkeit aufgenommen werden, so ist zu prüfen, ob das Produkt als Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel anerkannt werden kann.
2 Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel
Hilfsmittel
Hilfsmittel sind im Einzelfall erforderlich, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit sie nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind. Zu den Hilfsmitteln zählen zum Beispiel Bandagen, Absauggeräte, Prothesen, medizinische Kompressionsstrümpfe oder Rollstühle (§ 33 Abs. 1 SGB V). Alles das sind CE-kennzeichnungspflichtige Medizinprodukte nach MDD bzw. MDR (siehe auch Kap. 02010 in diesem Werk). Leistungsträger ist die Krankenversicherung. Hilfsmittel können zulasten der Krankenversicherung nur verordnet werden, sofern sie von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sind. Bei einigen Hilfsmitteln müssen die Versicherten einen Teil selbst zahlen.
Hilfsmittel sind im Einzelfall erforderlich, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit sie nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind. Zu den Hilfsmitteln zählen zum Beispiel Bandagen, Absauggeräte, Prothesen, medizinische Kompressionsstrümpfe oder Rollstühle (§ 33 Abs. 1 SGB V). Alles das sind CE-kennzeichnungspflichtige Medizinprodukte nach MDD bzw. MDR (siehe auch Kap. 02010 in diesem Werk). Leistungsträger ist die Krankenversicherung. Hilfsmittel können zulasten der Krankenversicherung nur verordnet werden, sofern sie von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sind. Bei einigen Hilfsmitteln müssen die Versicherten einen Teil selbst zahlen.
Im Gegensatz dazu erleichtern Pflegehilfsmittel die Pflege, dienen der Linderung von Beschwerden des Pflegebedürftigen oder ermöglichen eine selbstständigere Lebensführung. Bei den Pflegehilfsmitteln muss man zwischen technischen und zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln unterscheiden. Technische Pflegehilfsmittel sind zum Beispiel Pflegebetten, Lagerungshilfen, Hebegeräte oder Notrufsysteme. Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel umfassen etwa Einmalhandschuhe oder Betteinlagen (§ 40 Abs. 1–3 SGB XI). Vorrangiger Leistungsträger ist die Pflegeversicherung. Voraussetzung für die Erstattung ist die Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI. Auch bei den Pflegehilfsmitteln existieren Selbstbeteiligungsregelungen.
